Caos al San Raffaele, farmaci errati e dosi decuplicate: scatta l’indagine Ats

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La Regione Lombardia apre un’istruttoria dopo gli errori commessi da personale esterno nei reparti più delicati dell’ospedale, mentre emergono testimonianze interne di rischio elevato per i pazienti

All’ospedale San Raffaele di Milano è stata avviata un’indagine dell’Ats a seguito di gravi errori nella somministrazione dei farmaci tra il 5 e il 7 dicembre, con dosi decuplicate, confusione tra medicinali e difficoltà operative in reparti ad alta complessità. La vicenda ha portato alle dimissioni del dirigente che aveva autorizzato l’ingresso di una cooperativa infermieristica esterna e ha riacceso il dibattito sulla gestione della sanità lombarda.

Il caos è esploso al terzo piano del padiglione Iceberg, dove si trovano la Medicina ad alta intensità, la Medicina di cure intensive e l’Admission Room. La gestione infermieristica era stata affidata a una cooperativa esterna, una scelta che aveva già sollevato forti dubbi all’interno dell’ospedale, considerata la fragilità clinica dei pazienti ricoverati in quei reparti. Secondo le testimonianze interne, proprio la mancanza di competenze adeguate avrebbe portato a una serie di errori considerati “ad elevatissimo rischio”, documentati in una serie di mail circolate tra sabato e domenica.

Tra gli episodi più gravi è stata segnalata la somministrazione errata di un farmaco: un’infermiera avrebbe confuso l’Amiodarone 150 mg con un inesistente “modarone 500 mg”, somministrando così al paziente una dose dieci volte superiore a quella prevista. Un’altra operatrice, secondo il personale interno, avrebbe mostrato difficoltà nel gestire correttamente un paziente sottoposto a ventilazione non invasiva, aumentando ulteriormente la preoccupazione tra i medici di turno. In una delle comunicazioni interne un professionista avverte che «errori irrecuperabili sono dietro l’angolo ed è solo questione di tempo».

Di fronte all’emergenza, l’ospedale ha attivato un’unità di crisi, bloccando temporaneamente gli accessi dal pronto soccorso e deviando altrove i pazienti più critici. Nel frattempo sono stati richiamati infermieri già assunti, ai quali sarebbero stati offerti incentivi economici significativi: 600 euro per i turni diurni e 1.000 euro per quelli notturni, con l’obiettivo di garantire una presenza stabile e competente in un momento di forte criticità. Secondo la direzione sanitaria, la situazione sarebbe tornata sotto controllo entro la giornata di domenica, grazie al rientro del personale esperto.

La Regione Lombardia, però, vuole vederci chiaro. Il San Raffaele, parte del Gruppo San Donato, è un ospedale privato accreditato che opera in convenzione con il sistema sanitario regionale, e per questo la giunta ha chiesto massima trasparenza. L’assessore al Welfare Guido Bertolaso ha definito l’accaduto motivo di “massima attenzione e preoccupazione”, annunciando l’apertura immediata di un’istruttoria dell’Ats e assicurando che, al termine della verifica, saranno adottate tutte le misure necessarie per evitare il ripetersi di episodi simili. La priorità, ha sottolineato, è la tutela della salute e della sicurezza dei cittadini.

La vicenda ha innescato anche una reazione politica. L’opposizione in Consiglio regionale chiede chiarimenti urgenti, sostenendo che quanto accaduto rappresenta un segnale allarmante del rapporto sbilanciato tra sanità pubblica e privata in Lombardia. Pierfrancesco Majorino, capogruppo del Pd, lo definisce «inaccettabile», mentre il consigliere di Avs Onorio Rosati chiede che Bertolaso e i vertici dell’ospedale riferiscano in Commissione per spiegare decisioni, responsabilità e misure correttive.

La questione solleva inoltre interrogativi più ampi:

  • È opportuno esternalizzare funzioni altamente sensibili come l’assistenza infermieristica in reparti critici?

  • Quali controlli devono essere garantiti quando strutture private accreditate operano per conto del servizio sanitario pubblico?

  • Come evitare che carenze di personale e appalti al massimo ribasso mettano a rischio la sicurezza dei pazienti?

Domande che, al di là dell’emergenza immediata, richiedono risposte strutturali in una regione dove il dibattito sulla sanità è da tempo particolarmente acceso.